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華西醫院:安全理念貫穿全流程
 
( 來源:辦公室 作者:管理員 發布時間: 2016-05-18 )

開篇語
近日公布的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》提出,綜合醫改試點省份率先在城市三級醫院試點推進日間手術,不斷擴大日間手術病種范圍。國家衛生計生委也明確提出,2016年要切實為群眾辦好6件實事,其中一項就是推進日間手術,進一步惠及群眾。從今日起,本報推出系列報道,介紹先行先試醫院和地區的探索,并探討推廣日間手術在實踐中遇到的問題和破解之道。
 
四川大學華西醫院是國內日間手術的先行者。從2009年10月開展日間手術6年多來,該院通過嚴格的標準、規范的管理和術后跟蹤,保障患者的安全和康復。
■制定嚴格的保障標準
“2009年啟動日間手術時,我們設置了專門的日間手術中心,有24張床和6個獨立的手術室。”華西醫院日間手術中心主任、中國日間手術合作聯盟副秘書長馬洪升說,當時開展的是疝氣修補術等小手術,醫生、患者也會擔心手術的質量和安全,每個月只有10來位病人會選擇日間手術。
為了打消大家的顧慮,華西醫院日間手術中心制定了一套完整的日間手術醫療質量和安全保障措施,包括醫生、患者、手術術式準入標準,入院前麻醉、出復蘇室、出院等3個評估標準,住院期間、出院后應急預案和出院后隨訪計劃。
馬洪升說,術式準入核心原則是“成熟一個開展一個”。比如,當醫院準備將三級手術——腹腔鏡膽囊切除術引入日間手術時,曾遭到很多醫護人員反對,爭論焦點在患者嚴重并發癥的處理上。醫院組織相關專家,通過查閱大量文獻并結合手術案例,確定該手術的嚴重并發癥大都出現在術后8小時~12小時,即使有嚴重并發癥出現,也是患者在日間病房的住院期間。根據這一結論,醫院最終將該手術納入日間手術。
什么樣的患者可以接受日間手術?哪些醫生可以做日間手術?華西醫院日間手術中心李志超醫生舉例說,醫院要求接受日間手術的患者或家屬愿意并有能力在家完成護理,術前麻醉評級為1級~2級,有些疾病還對年齡和體重提出要求。日間手術的主刀醫生和麻醉醫生,須具有高年資主治醫師以上職稱,如腹腔鏡膽囊切除術的主刀醫生,需要在普通病房獨立完成同類手術150例以上。
華西醫院規定,若患者在手術中或手術后出現嚴重并發癥,將通過綠色通道轉入專科病房,繼續治療;若出院評估不能達到相應標準,則轉入相應病房或社區衛生服務機構安排住院。患者出院后,如出現嚴重并發癥,可通過隨訪電話與日間手術中心隨訪人員聯系,從綠色通道直接入院,接受治療。
截至2015年,華西醫院共完成日間手術17101臺次,占全院擇期手術的21.72%。
■引入快速康復理念
馬洪升認為,推進日間手術,必須進行技術方法和理念的改進。2010年,華西醫院將快速康復理念引入日間手術領域,即采用有循證醫學證據的圍手術期處理優化措施,減少手術患者生理及心理的創傷應激。(下轉第3版)(上接第1版)
馬洪升說,有效的術前禁食可減少患者麻醉誘導及蘇醒期拔管后反流誤吸的發生率,進而降低術后吸入性肺炎發生的可能。“傳統的術前禁食時間是12小時,禁飲時間是4小時。根據文獻報道和實踐,我們將禁食、禁飲時間修正為術前8小時和2小時,并請患者在術前飲用碳水化合物飲料或能量合劑等,以減少患者的饑餓感,進而增加對手術的耐受性,降低術后不良反應發生率。”
快速康復的理念也貫穿于麻醉方法的優化之中。馬洪升說,局部麻醉能夠滿足手術需要的,就盡量不選擇全麻;若必須全麻,則使用起效快、作用時間短的麻醉劑,保證患者快速清醒,有利于術后早期活動。探索中,醫生還發現,外周神經阻滯麻醉可為日間手術提供較好的鎮痛效果,只要回到家里有人照護,患者就可以帶著殘留的感覺或運動阻滯出院。
馬洪升說:“日間手術中,靜脈注射地塞米松也被越來越多地用于預防術后惡心嘔吐。術中,我們還盡量減少輸液,因為過多輸入鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復,有可能增加患者術后并發癥的發生率,延長住院時間。”
術后,醫療團隊還會引導患者早期恢復正常飲食,早期下床活動,并加強術后鎮痛管理,改善患者的焦慮心情。
一項針對該院病人的隨訪調查顯示,華西醫院日間手術病人術后惡心嘔吐發生率為0.5%,延遲出院率為0.56%。術后28天發生并發癥的比例為3.4%,主要是傷口疼痛或出血,無嚴重并發癥發生。術后再次就診率為2.9%,就診原因主要是傷口疼痛和出血問題;再次住院率為0.5%,原因主要是手術部位感染或發熱。
■構建延伸服務模式
2011年年底,華西醫院對當年下半年選擇日間手術的609名患者進行調查。結果顯示,仍有50.4%的患者擔心出院后出現不適不能得到及時處理;對沒有醫護人員照護下的康復,39.4%和22%的患者表示在醫學知識方面和心理上準備不足。
2012年3月,華西醫院開始探索構建日間手術延伸服務模式。據日間手術服務中心護士長戴燕介紹,符合出院標準但還需要身體或心理照護的病人,醫院會將病人資料轉回到離其住所最近的社區衛生服務機構,由社區醫護人員繼續為病人提供包括藥物治療、輔助治療、傷口護理、管道護理、康復護理和復診指導等服務。
四川省成都市武侯區望江路社區衛生服務中心護士嚴瀟告訴記者,有3名從華西醫院轉來的日間手術病人,正在該中心接受定期換藥服務。為了更好地提供服務,她特意考取了傷口造口專科護士證書。
望江路社區衛生服務中心主任助理漆桂友說,自從開始合作后,華西醫院會定期組織社區護士開展專科護理培訓,讓社區護士接觸到感染性傷口的換藥操作和新型敷料的使用,提高了他們的換藥技術。目前,該社區已有2名護士考取了傷口造口專科護士證。
截至目前,成都市5個主城區中的3個區都已與華西醫院構建了日間手術轉診關系,共涉及39個社區衛生服務中心,已有500多名病人通過這一延伸服務模式完成了轉診。


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